近日，江苏泰州市人民政府公布了一起事故的调查报告。2018年12月26日13时30分左右，扬州佳鑫废旧物资回收有限公司在泰州博豪电气有限公司仓库使用行车进行废旧变压器装车作业时，发生一起起重伤害事故，造成2人死亡，直接经济损失约240万元人民币。
直接原因
佳鑫公司在吊装作业过程中，使用的吊带磨损严重且未经检查，最大的有效承载力不满足所吊载载荷需要而破断。
间接原因
（1）吊装作业过程中，现场作业人员与吊装物体间未留安全退让距离，造成吊运物体坠落后伤人。
（2）佳鑫公司进行吊装作业，未制定操作规程，未对相关人员进行教育培训，未设置作业现场的安全区域，未确定专人现场统一指挥。
（3）博豪公司允许其他单位使用由本单位管理，但未经检测的行车和磨损严重的吊带，但未提醒督促相关单位按规定检查后使用。
附：事故调查报告全文
扬州佳鑫废旧物资回收有限公司
“12·26”一般起重伤害事故调查报告
2018年12月26日13时30分左右，扬州佳鑫废旧物资回收有限公司在泰州博豪电气有限公司仓库使用行车进行废旧变压器装车作业时，发生一起起重伤害事故，造成2人死亡，直接经济损失约240万元人民币。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，根据泰州市人民政府授权，2018年12月27日，由泰州市安监局牵头，市公安局、总工会、质监局、医药高新区管委会派员组成的事故调查组，并邀请市纪委监委、市人民检察院派员参加，对这起事故进行调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位情况
1．扬州佳鑫废旧物资回收有限公司（以下简称：佳鑫公司），（略）。
2．泰州博豪电气有限公司（以下简称：博豪公司），（略）。
（二）废旧变压器回收过程
2018年12月10日左右，佳鑫公司在国家电网公司电子商务平台，通过网络投标竞价取得江苏省电力有限公司苏州供电分公司废旧变压器回收权。
12月20日，佳鑫公司支付货款后，到江苏省电力有限公司苏州供电分公司拿到提货单，预备12月25日到中标批次废旧变压器拆解点（博豪公司）提货。
根据提货单上的约定，废旧变压器由回收单位佳鑫公司负责装车，装车费用自理，博豪公司负责配合。
2018年12月25日，佳鑫公司到博豪公司提货。博豪公司审核提货单后，安排人员用叉车协助佳鑫公司将铜、卷心铁等装车。剩余的废旧变压器约定第二天装车，由于废旧变压器体积、重量（2吨左右）比较大，佳鑫公司负责人于某某跟博豪公司管理人员高某某说要使用行车来装车。
12月26日12点30分左右，佳鑫公司装货卡车到博豪公司，准备开始剩余的废旧变压器装车。
（三）博豪公司厂房、设备所有权情况
经查，博豪公司位于梅兰西路108号的厂房系原泰州市双宝机械制造股份有限公司厂房，由于与博豪公司实际控制人王某某之间存在债务纠纷，大约从2018年以来该厂房包括相关设备实际被博豪公司管理、使用。
发生事故的行车未办理相关特种设备登记使用手续。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
12月26日12点30分左右，佳鑫公司开始将废旧变压器装车，现场作业人员使用博豪公司物资仓库内的行车进行装车，并直接使用了博豪公司放在现场未经检查的吊带。
在吊装作业过程中，佳鑫公司作业人员刘某某、王某某站在货车后板上扶变压器，王某某、王某某给需要吊装的变压器挂吊钩，朱某某使用遥控器操作行车，吴某学、吴某业负责挑选变压器。佳鑫公司法定代表人于某某中途来到作业现场，直到事故发生；博豪公司负责人周某某在吊装过程中曾到过现场，并安排博豪公司工人陈某某帮助佳鑫公司操作行车，后回办公室。
陈某某操作行车吊装一台变压器后，离开吊装现场到车间北边进行其他作业，朱某某继续操作行车进行吊装作业，至13点30分左右，在吊装第八台变压器过程中，朱某某操作行车将变压器吊运到卡车后板边上时，吊带突然破断，变压器失去平衡发生倾倒，从卡车上坠落至地面，将站在卡车附近操作行车的朱某某和王某某压在下面。
（二）应急处置情况
事故发生后，现场人员立即拨打120急救和110报警，并用其他吊具将变压器重新吊起来，救出被压在变压器下面的工人朱某某和王某某，其中王某某当场死亡，朱某某送医后抢救无效死亡。
三、人员伤亡及直接经济损失情况
（一）人员伤亡情况
事故造成2人死亡。
（二）事故造成的直接经济损失
事故造成直接经济损失约240万元人民币。
四、事故原因和性质
（一）事故原因
1．直接原因
佳鑫公司在吊装作业过程中，使用的吊带磨损严重且未经检查，最大的有效承载力不满足所吊载载荷需要而破断。
2．间接原因
（1）吊装作业过程中，现场作业人员与吊装物体间未留安全退让距离，造成吊运物体坠落后伤人。
（2）佳鑫公司进行吊装作业，未制定操作规程，未对相关人员进行教育培训，未设置作业现场的安全区域，未确定专人现场统一指挥。
（3）博豪公司允许其他单位使用由本单位管理，但未经检测的行车和磨损严重的吊带，但未提醒督促相关单位按规定检查后使用。
（二）事故性质
经调查认定，扬州佳鑫废旧物资回收有限公司“12·26”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任人员和单位的处理建议
（一）事故责任人及处理建议
朱某某，佳鑫公司作业人员，未经安全教育培训，擅自使用行车进行起重吊装作业，起吊前未对吊带进行检查，在本人和其他作业人员站在重物下时，进行吊装，对事故的发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其刑事责任。
于某某，佳鑫公司法定代表人，未组织制定吊装作业安全操作规程，未安排专门人员进行现场安全管理，未能制止本单位作业人员违章从事吊装作业，对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其处以2017年年收入30%的罚款。
（二）事故责任单位及处理建议
1．佳鑫公司，进行吊装作业未确认现场作业条件符合安全作业要求，未设置作业现场的安全区域，并确定专人现场统一指挥和监督，对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其处以罚款。
2．博豪公司，现场安全管理不到位，允许外单位人员违章使用行车和吊带进行吊装作业，未能对本单位使用、管理的行车和吊具进行有效的日常护理保养，对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其处以罚款。
关于博豪公司违规使用未办理登记手续行车的问题，建议由市场监管部门依法处理。
六、事故防范和整改措施建议
（一）佳鑫公司，应该从这起事故中吸取深刻的教训，从事吊装等危险作业前要制定作业方案、明确安全防范措施，确认现场作业条件符合安全作业要求。同时要加强本单位安全管理，制定、落实岗位安全操作规程，对作业人员进行有效的岗位技能和安全意识教育培训。
（二）博豪公司，也应从本次事故中吸取教训，加强对外来单位和人员管理，明确双方安全管理职责，对需要在本单位范围内作业的，要督促相关单位落实专人负责人现场安全管理。同时要明确专人负责本单位特种设备的日常维护保养检测。
泰州市政府“12·26”一般事故调查组
